Komplementärmedizin, wissenschaftliche Evidenz und die Frage, wie offen medizinische Forschung sein muss
Wie wissenschaftlich muss Medizin sein – und was bedeutet es eigentlich, wenn wir von „wissenschaftlicher Evidenz“ sprechen?
Über diese und weitere Fragen sprach Prof. Dr. Harald Walach in der Sendung Mensch und Medizin beim Kontrafunk. Im Mittelpunkt des Gesprächs standen die aktuelle Debatte um die Erstattung homöopathischer und anthroposophischer Leistungen durch die gesetzlichen Krankenkassen, unterschiedliche Methoden der Evidenzbewertung und die Frage, ob die gegenwärtige Medizin wissenschaftliche Erkenntnisse möglicherweise zu eng definiert.
Walach ist klinischer Psychologe, Philosoph und Wissenschaftler und beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der wissenschaftlichen Bewertung komplementärmedizinischer Verfahren. Bis 2016 war er Professor an der Europa-Universität Viadrina, später unter anderem Gastprofessor an der Universität Witten/Herdecke.
Wenn Evidenz zum politischen Signal wird
Ausgangspunkt des Gesprächs ist eine gesundheitspolitische Veränderung in Deutschland: Die Erstattung homöopathischer Leistungen durch die gesetzlichen Krankenkassen wird gestrichen. Walach betrachtet diese Entscheidung weniger wegen der unmittelbaren finanziellen Größenordnung als wegen ihrer Signalwirkung.
Seiner Einschätzung nach geht es um mehr als um die Kosten einzelner homöopathischer Arzneimittel. Die Entscheidung könne vielmehr Ausdruck einer Entwicklung sein, in der komplementärmedizinische Verfahren zunehmend aus dem öffentlichen Gesundheitssystem und damit auch aus dem öffentlichen Diskurs gedrängt werden.
Damit stellt sich eine grundsätzliche Frage: Nach welchen Kriterien entscheiden wir eigentlich, ob eine medizinische Behandlung als wirksam und sinnvoll gilt?
Die Grenzen randomisierter Studien
Ein zentraler Punkt des Gesprächs ist Walachs Kritik daran, randomisierte kontrollierte Studien als nahezu alleinigen Maßstab für medizinische Evidenz zu verwenden.
Randomisierte kontrollierte Studien haben einen wichtigen Zweck: Sie können unter kontrollierten Bedingungen untersuchen, ob eine bestimmte Intervention einen spezifischen Effekt hervorruft. Walach unterscheidet dabei zwischen der internen Validität – also der methodischen Aussagekraft unter kontrollierten Bedingungen – und der externen Validität, der Übertragbarkeit auf unterschiedliche Patientengruppen und reale Versorgungssituationen.
Seine Forderung lautet deshalb, unterschiedliche Formen wissenschaftlicher Daten stärker miteinander zu verbinden: Neben randomisierten Studien sollten auch große Beobachtungsstudien und sogenannte Naturalistic Studies berücksichtigt werden.
„Wenn ich wissen will, wofür ist es nützlich, dann muss ich ganz breit schauen.“
Für Walach liegt darin eine der entscheidenden Herausforderungen moderner Medizin: Nicht jede Frage lässt sich mit demselben Studiendesign beantworten.
Wie gut ist die Evidenz in der Medizin insgesamt?
Im Gespräch verweist Walach auf eine von ihm mit durchgeführte Metareview von Cochrane-Reviews. Dabei sei untersucht worden, bei welchem Anteil der betrachteten medizinischen Interventionen tatsächlich belastbare positive Ergebnisse vorlagen. Nach seiner Darstellung lag dieser Anteil bei 5,8 Prozent.
Diese Zahl nutzt Walach, um auf ein aus seiner Sicht grundlegendes Problem hinzuweisen: Wenn die Evidenzlage in vielen Bereichen der Medizin komplex und keineswegs eindeutig ist, müsse auch bei komplementärmedizinischen Verfahren genauer differenziert werden.
Er verweist dabei auf Meta-Analysen und Beobachtungsdaten, die aus seiner Sicht positive Ergebnisse für bestimmte komplementärmedizinische Verfahren zeigen. Gleichzeitig macht das Gespräch deutlich, dass die wissenschaftliche Bewertung solcher Verfahren nicht nur von den Ergebnissen einzelner Studien abhängt, sondern auch davon, welche Studien überhaupt berücksichtigt werden.
Ein anderes Verständnis von medizinischer Wirksamkeit
Walach stellt dabei eine grundsätzliche Frage an unser Verständnis von Medizin.
Das heute dominante wissenschaftliche Weltbild sei stark auf messbare biologische Mechanismen ausgerichtet – etwa auf molekulare Prozesse und Rezeptorwirkungen. Verfahren, die sich nicht ohne Weiteres in dieses Modell einordnen lassen, hätten es entsprechend schwerer, wissenschaftliche Anerkennung zu finden.
Für Walach bedeutet das nicht, wissenschaftliche Standards aufzugeben. Vielmehr plädiert er dafür, die wissenschaftliche Perspektive zu erweitern und unterschiedliche Arten von Evidenz zusammenzuführen.
Gerade bei chronischen Erkrankungen könne die Frage nach dem tatsächlichen Nutzen einer Behandlung eine andere sein als die Frage, ob unter streng kontrollierten Bedingungen ein bestimmter Wirkstoff einen isolierten Effekt erzeugt.
Was bedeutet das für Patienten?
Eine weitere Ebene des Gesprächs betrifft die Patienten selbst.
Walach geht davon aus, dass die neue Regelung insbesondere diejenigen Menschen betrifft, die komplementärmedizinische Angebote bisher über ihre Krankenkasse nutzen konnten. Homöopathische Arzneimittel seien zwar vergleichsweise günstig, Behandlungen müssten künftig jedoch häufiger privat finanziert werden.
Damit stellt sich auch eine Frage der Zugänglichkeit: Welche medizinischen Angebote stehen Menschen unabhängig von ihrem Einkommen zur Verfügung?
Walach sieht hier die Gefahr, dass gerade Patienten mit chronischen Beschwerden stärker auf private Finanzierung angewiesen sein könnten.
Gleichzeitig differenziert er ausdrücklich zwischen verschiedenen Bereichen der konventionellen Medizin. Akutmedizin, Chirurgie und die Behandlung schwer akut Erkrankter hätten aus seiner Sicht große Stärken. Die Patienten, die komplementärmedizinische Angebote aufsuchen, seien dagegen häufig Menschen mit chronischen Beschwerden, bei denen konventionelle Behandlungsmöglichkeiten zuvor nicht die erhoffte Linderung gebracht hätten.
Schweiz und Deutschland: zwei unterschiedliche Wege
Interessant ist auch der Blick über die deutsche Grenze.
In der Schweiz ist das Recht auf Komplementärmedizin seit einer Volksabstimmung verfassungsrechtlich verankert. Deutschland verfolgt dagegen einen anderen Ansatz: Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel können grundsätzlich zugelassen und auf dem Markt angeboten werden; die Frage der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen wird jedoch separat geregelt.
Komplementärmedizinische Verfahren wie Akupunktur oder Kraniosakraltherapie können in der Schweiz zudem über Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Auch in Deutschland existieren entsprechende Angebote im privaten Versicherungsbereich.
Der Vergleich zeigt: Die Frage, welche Medizin ein Gesundheitssystem finanziert, ist nicht ausschließlich eine wissenschaftliche Frage. Sie ist immer auch eine Frage der gesundheitspolitischen Gestaltung.
Mehr Vielfalt in der wissenschaftlichen Debatte
Am Ende des Gesprächs geht es deshalb um eine größere Frage: Wie offen muss Wissenschaft sein, damit sie ihrem eigenen Anspruch gerecht wird?
Walach kritisiert eine zunehmende Polarisierung und plädiert dafür, wissenschaftliche Gräben wieder zu öffnen – im Sinne eines offenen Austauschs unterschiedlicher Positionen und Methoden.
Seine zentrale Forderung lässt sich dabei auf einen einfachen Gedanken verdichten:
Wissenschaft sollte nicht nur fragen, welche Methode wir bevorzugen – sondern auch, welche Fragen wir mit ihr überhaupt beantworten können.
Die Diskussion um Komplementärmedizin ist damit Teil einer viel größeren Debatte über die Zukunft unseres Gesundheitssystems: Wie definieren wir Evidenz? Welche Daten berücksichtigen wir? Wie viel Raum geben wir unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen? Und wie gelingt es, wissenschaftliche Standards mit einer Medizin zu verbinden, die sich an den tatsächlichen Erfahrungen und Bedürfnissen von Patienten orientiert?
Das Gespräch mit Harald Walach liefert darauf keine einfachen Antworten. Es eröffnet vielmehr einen Raum für eine Debatte, die in Deutschland zunehmend an Bedeutung gewinnt.
Das vollständige Gespräch mit Prof. Dr. Harald Walach ist bei Kontrafunk in der Sendung „Mensch und Medizin“ zu hören.